ASSURANCE MALUS


www.malusassurance.com
Fax : 02 96 87 52 47
assurance-malus@wanadoo.fr

Alcoolémie Non paiement Sinistre Jeune conducteur

Trop malussé
Nous vous assurons


  Tél. 02 96 87 06 04

 
 
 

ASSURANCE MOTO

Problème d'assurance

ASSURANCE Moto Résilié Pour Alcoolémie, défaut de paiement, trop de sinistre, trop jeune, ...

Remplissez le formulaire ci-dessous. Les tarifs et garanties du contrat auto vous seront ensuite communiqués par e-mail, fax ou courrier dans les plus brefs délais.

Cependant, toute prise de garantie ne pourra être effective qu'à réception des documents suivants :

* relevé d'informations auto que vous pouvez obtenir auprès de votre assureur actuel,
* copie du permis de conduire,
* copie de la carte grise,
* en cas de condamnation pour alcoolémie, copie du jugement et ou décision judiciaire.

Documents à nous transmettre par fax (02 96 87 52 47) ou par email (assurance-malus@wanadoo.fr) après l'envoi du formulaire.

 

Le souscripteur :

Nom

 

Prénom

 

Adresse

 

Code Postal

 

Ville

 

Téléphone

 

Portable

 

Fax

 

E mail

 

Situation de famille

 

Profession

 

Date de naissance

 

Etes vous le conducteur habituel

 Oui Non

 

Vos antécédents moto :

Date du permis

 

N° de permis

 

Actuellement assuré

 Oui Non

Usage

  

Suspension Retrait de permis

 Oui Non

Si Oui motif du retrait

 

Date du retrait

 

Nombre de mois de retrait

 

Année(s) d'assurance

 

Sinistre sur 3 dernières années

 Oui Non

Nbr de sinistre non responsable

   

dont vol-incendie-bris de glace

 

Bonus - Malus actuel

 

Acquis depuis le

 

Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance

 

Déjà résilié

 Oui Non

Si Oui motif

 

 

Vos antécédents auto :

Date du permis

 

N° de permis

 

Actuellement assuré

 Oui Non

Usage

 

Suspension Retrait de permis

 Oui Non

Si Oui motif du retrait

 

Date du retrait

 

Nombre de mois de retrait

 

Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal

De police

 Oui Non

Correctionnel

 Oui Non

Années d'assurances

 

Sinistre sur 3 dernières années

 Oui Non

Nbr de sinistre responsable

 

dont corporel responsable

 

Date du dernier sinistre responsable      

Nbr de sinistre non responsable

 

dont vol-incendie-bris de glace

 

Bonus - Malus actuel

 

Acquis depuis le

 

Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance

 

Résilié

 Oui Non

Si Oui motif

 

 

Vos véhicules 

Première moto :

Marque

 

Modèle

 

Type mine

 

1ère mise en circulation

 

Cylindrée

  Cm3

Immatriculation

 

Valeur actuelle

 

Valeur à neuf du véhicule

 

Véhicule en box

 Oui Non

Véhicule en garage

 Oui Non

Code postal de stationnement     

Date d'achat de la moto

 

 

Observations :

 

 

 

 


Plan du site:
• Accueil • Assurance auto • Assurance moto • Assurance habitation • Assurance sante • Assurance decennale • Nous contacter •

Mentions légales :
Propriété du site : ASSURANCE MALUS  -  Réalisation du site : www.awebis.fr  -  Hébergement du site : 1&1 Internet SARL