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ASSURANCE AUTO

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ASSURANCE Auto Résilié Pour Alcoolémie, défaut de paiement, trop de sinistre, trop jeune, ...

Remplissez le formulaire ci-dessous. Les tarifs et garanties du contrat auto vous seront ensuite communiqués par e-mail, téléphone, fax ou courrier dans les plus brefs délais.

Cependant, toute prise de garantie ne pourra être effective qu'à réception des documents suivants :

* relevé d'informations auto que vous pouvez obtenir auprès de votre assureur actuel,
* copie du permis de conduire,
* copie de la carte grise,
* en cas de condamnation pour alcoolémie, copie du jugement et ou décision judiciaire.

Documents à nous transmettre par fax (02 96 87 52 47) ou par email (assurance-malus@wanadoo.fr) après l'envoi du formulaire.

 

Le souscripteur :

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Téléphone

 

Portable

 

Fax

 

E mail

 

Situation de famille

 

Profession

 

Date de naissance

 

Etes vous le conducteur habituel

 Oui Non

Date du permis

 

N° de permis

 

Actuellement assuré

 Oui Non

Usage

  

Suspension Retrait de permis

 Oui Non  

Si Oui motif du retrait

 

Date du retrait

 

Nombre de mois de retrait

 

Avez-vous fait l'objet de poursuites devant le tribunal

De police

 Oui Non

Correctionnel

 Oui Non

Année(s) d'assurance

 

Sinistre sur 3 dernières années

 Oui Non

Nbr de sinistre responsable

 

dont corporel responsable

 

Date du dernier sinistre responsable

Nbr de sinistre non responsable

   

dont vol-incendie-bris de glace

 

Bonus - Malus actuel

 

Acquis depuis le

 

Auprès de quelle compagnie ou mutuelle d'assurance

 

Résilié

 Oui Non

Si Oui motif

 

 

Votre véhicule :

Marque

 

Modèle

 

Type mine

Numéro dans la série du type

 

1ère mise en circulation Immatriculation

Puissance fiscale

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Date d'achat du véhicule

 

Code postal de stationnement

Véhicule en garage

 Oui Non

 

 

 

 


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